覆盖医保目录内外双重成本
癌症治疗费用通常包含医保目录内的手术、化疗等常规项目,以及目录外的靶向药、免疫治疗等自费项目。益康保创新采用“双轨制”报销模式:
特殊药品与前沿疗法纳入保障
2025年升级版新增对质子重离子、CAR-T细胞疗法等技术的报销。例如CAR-T疗法单次治疗费用超百万元,患者经医保报销后仍可能自付数十万,而益康保可按比例覆盖剩余费用中的60-80。10类特殊病种(如恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗)的相关药品,即使未列入医保目录,只要符合病种范围即可申请理赔。
> 案例佐证:2022年瑞安患者池某移植后总费用近300万元,医保报销70万后,益康保赔付114.4万元,大幅降低自付压力。
一站式结算:出院即时抵扣
在温州本地医保定点医院就诊时,系统将自动触发“一站式结算”。患者仅需在出院时提供医保卡、住院小结及费用清单,系统会同步完成基本医保与益康保的结算,无需垫付后申请。例如温医大附一院、市中心医院等均已接入该平台,覆盖住院及特殊门诊费用。
零星与线上理赔:灵活补充渠道
若因异地就医、系统故障等原因无法一站式结算,可选择以下方式:
1. 线下办理:携带身份证、病理报告、费用发票、医保结算单等至承保公司网点(如人保、太保服务柜台)。
2. 线上申请:通过“温州益康保”微信公众号,上传影像资料,填写疾病信息并提交电子凭证,审核通常需5-10个工作日。
> 注意事项:异地就医需提前备案,否则报销比例降至50;特药理赔需补充提供药品处方及购买凭证。
连续参保降低起付门槛
益康保设立“连续参保激励机制”:未产生住院费用的续保用户,次年责任一起付线可降至0.7万元(原1.5万元),责任二降至0.9万元(原2万元)。例如首年参保的健康人群,次年治疗乳腺癌时,目录内费用超过7000元即可申请报销,显著降低理赔门槛。
家庭共济与个账支付
温州医保参保人可使用个人账户余额为本人及直系亲属(父母、配偶、子女)投保。例如家庭医保账户余额充足时,可为未成年子女支付50元/年的保费,无需额外现金支出。此举尤其适合癌症家族史或需为高龄父母投保的家庭。
对商业保险的补充价值
相较于百万医疗险(通常1万元免赔额后100报销),益康保虽报销比例较低,但其优势在于:
与专项基金联动减负
大额费用患者可叠加“益康保大额专项保障”:年度累计自付超10万元的部分,可再报销50,高100万元。例如CAR-T治疗自付80万元时,除基础报销外,还可通过此项额外获赔35万元,终自付降至45万元以内。
益康保通过“目录内外双报销+前沿技术覆盖+连续参保优惠”三重机制,大幅化解了癌症患者的经济风险。其局限性仍存:一是报销比例有限(高80),患者仍需承担部分高额费用;二是特药清单透明度不足,具体药品范围需动态咨询保险公司。
未来可进一步探索预防性保障:例如为高风险人群(如家族遗传史)提供免费癌症基因筛查,或联动医院肿瘤中心建立“治疗-理赔-康复”一站式服务。正如温州医保局所强调:“共富路上,一个都不能少”,普惠保险的意义,不仅是报销数字的提升,更是让患者无惧病痛,尊严求生。
> 行动建议:温州参保人可于每年12月31日前通过“浙里办”APP或微信公众号投保;已患癌者需保存完整诊疗记录,并优先选择本地备案医院以化报销比例。
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