癌症晚期患者在医院接受止痛药治疗的疼痛管理策略与人文关怀实践

癌症晚期患者常面临难以忍受的疼痛折磨，据世界卫生组织统计，约50-80的癌痛患者未得到有效控制。这种疼痛不仅源于肿瘤对组织的直接侵犯（占80），还包括治疗相关副作用（10）、肿瘤相关衰弱（8）及并存疾病（2）。疼痛对患者的身心造成恶性循环：食欲下降导致营养不良，活动能力受限加剧虚弱，焦虑抑郁进一步降低痛阈，终影响生存质量和生存期。遗憾的是，临床实践中仍存在显著障碍——医务人员对疼痛评估不足，患者因“恐惧症”而隐忍，药物管理政策的历史约束，共同导致全球人均消耗量存在巨大鸿沟（2011年澳大利亚222.8mg/人，中国仅0.74mg/人）。

阶梯化与个体化的药物选择

经典三阶梯原则的现代演进

WHO三阶梯止痛方案仍是临床基石：轻度疼痛非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬（200-400mg/次，每4-6小时）或塞来昔布；中度疼痛采用弱类药物，如（50-400mg/日）或可待因；重度疼痛则需强类药物，如（5-30mg/次，每4小时）或缓释片（每12小时调整剂量）。但新指南强调“依据疼痛强度而非机械阶梯” 用药。例如，对于爆发性重度疼痛，可直接跳过前两阶梯，启用强类药物快速镇痛。

类药物的核心地位与剂型创新

强类药物是癌痛治疗的支柱，占止痛效果的90。作为金标准，通过作用于中枢μ-受体起效，现有盐酸/硫酸缓释片、静脉剂型满足不同需求；缓释片提供12小时稳定血药浓度；透皮贴则适用于吞咽困难患者，但需注意发热可能加速药物释放。近年强调“长效+短效”联合策略：长效药物控制基础疼痛，短效制剂（如即释）应对爆发痛，实现动态剂量滴定。

辅助药物与多模式镇痛策略

神经病理性疼痛的针对性用药

约40癌痛合并神经损伤，需联合辅助药物。加巴喷丁（起始300mg/日，渐增至耐受量）或普瑞巴林可调节钙通道，缓解灼痛、样疼痛；三环类抗抑郁药如阿米替林（夜间25mg起始）通过抑制5-HT/去甲肾上腺素再摄取增强镇痛。值得注意的是，骨转移疼痛需三联方案：类+离子通道调节剂（如加巴喷丁）+NSAIDs（如双氯芬酸），协同抑制前列腺素介导的骨破坏。

非药物干预的协同价值

规范化的疼痛评估是疗效保障。采用数字评分法（NRS）、面部表情量表（FPS）动态量化疼痛强度，爆发痛需1小时内再评估。研究表明，“疼痛处置计划组”患者满意度显著提升，中重度疼痛比例降至对照组的一半。姑息性放疗、神经阻滞、心理干预（如认知行为疗法）可减少20-30用量，降低便秘、呼吸抑制风险。

副作用管理与用药安全

预见性防治常见不良反应

类药物副作用需主动干预：

个体化用药与禁忌症警示

肝肾功能不全者需调整剂量，避免药物蓄积中毒；避免与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）或5-羟色胺药物（如SSRI类抗抑郁药）联用，以防血清素综合征。美国FDA强调“签署类药物管理同意书” ，通过尿检监测用药安全，但需医患充分沟通以消除抵触。

破除误区与规范管理

澄清成瘾恐惧与耐受性误解

“类药物必然成瘾”是认知障碍。研究证实，癌痛患者规范使用下成瘾率<1，而“生理依赖≠精神成瘾” ：突然停药可能引发戒断症状（大汗、疼痛反跳），但通过阶梯减量（每1-3天递减20-30）可安全停药。需区分耐受性（需增量维持效果）与疾病进展，动态评估是调整方案的基石。

政策优化与医患教育并重

我国类药物管理历经变革：从1995年“限量供应”到2000年“备案制”，保障了医疗可及性。新《NCCN成人癌痛指南2025中文版》强调“全面疼痛筛查-规范评估-动态滴定”闭环管理。患者教育需聚焦：按时服药（维持血药浓度）、不擅自调量、记录疼痛日记，当24小时内爆发痛>3次时立即就医。

结论与展望

癌痛管理的核心在于“充分镇痛、小风险、优生存质量”三维平衡。当前研究证实，规范化疼痛处置可使88患者72小时内疼痛显著缓解，且焦虑情绪同步改善。未来需突破三大方向：

1. 精准镇痛探索：基于基因多态性（如CYP2D6酶活性差异）药物代谢，指导类药物个体化选择；

2. 难治性疼痛机制：深入研究肿瘤微环境与神经敏化的交互作用，开发靶向趋化因子或TRP通道的新型镇痛剂；

3. 智慧管理系统：借助AI动态分析疼痛量表、药物反应数据，实时优化剂量方案，如贴剂与爆发痛解救药的智能匹配。

癌痛不应是癌症晚期的必然宿命。正如姑息治疗专家所言：“治癌不治痛，等于未完成。”唯有医患协同破除认知壁垒，政策护航保障药物可及，方能让每一位患者在生命终章保有尊严与安宁。